Lid worden

Je kunt lid worden van de Psyzorggroep als 

  • je GZ psycholoog bent, 
  • je zelfstandig gevestigd bent,
  • je werkt binnen de regio
  • je lid bent van een vereniging die herregistratie of visitatie vereist
    (bijvoorbeeld de LVVP of VGCT)

Je kunt je aanmelden door het onderstaande formulier in te vullen.
Je lidmaatschap zal ingaan op het moment dat de contributie en instapgeld betaald is. 

De contributie is voor 2015 en 2016 € 225,-  Instapgeld is € 140.- 
Na het invullen van het aanmeldformulier zal een rekening worden gestuurd via de mail.              

 

Algemene gegevens
Wat is uw achternaam ?:*
Wat zijn uw voorletters?:*
Wat is uw geslacht?:*
Geboortedatum:
Straatnaam en huisnummer (privé):*
Postcode (privé):*
Woonplaats (privé):*
Telefoonnummer:*
E-mailadres:*

Praktijkgegevens
Praktijknaam:*
AGB code praktijk:
AGB code zorgverlener:
Straatnaam en huisnummer:*
Postcode:*
Plaats:*
Telefoon:*
E-mail:*
Website:
Soort praktijk:
Ander soort praktijk:
Hoeveel dagdelen per week werkt u:
Werkt u in de GBGGZ of SGGZ?:
Andere werkkring: :

Opleidingen en registraties
Eerstelijnskwalificatie NIP/ in opleiding:
Gezondheidszorgpsycholoog BIG/ in opleiding::
Big registratienummer :
Lidmaatschapsnummer NIP:
Lidmaatschapsnummer LVVP:
VGCT lidmaatschapsnummer:

 

 

                                                    

 

Nieuws
 
No news